海曙区聚焦慢性病一体化门诊建设,在全市范围内率先探索慢性病一体化门诊示范点建设,积极拓展“两慢病”改革内涵,将“慢性病全周期健康管理”逐步延伸至慢性呼吸系统疾病等其他慢性疾病,打造慢性病全周期健康管理发展新样板。

一、一站式服务,打通慢病管理最后一公里

2022年以来,海曙区全面实施加强高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革项目,目前已完成12家基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设,年内全覆盖,积极探索慢性病管理一站式服务。今年以来,海曙区将以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病纳入慢性病一体化门诊服务管理,目前已完成全区17家全域智能雾化室建设并投入使用。结合区级民生实事项目开展肺癌筛查,建立健康档案和专病档案,实施患者年度常规体检和并发症筛查,开展患者随访、基本治疗及康复治疗,开展健康教育,指导患者自我健康管理,实施双向转诊。

二、医防管融合,开展重点人群多病共管服务

海曙区积极申报“基层医疗机构呼吸健康规范化照护体系与能力建设”项目,已成功创建优秀单位2家,达标单位14家,培育单位2家,进一步构建呼吸疾病防治专长人才队伍。加强对慢性病危险因素的控制,完善一体化、规范化管理;加强协作,发挥疾控机构、基层医疗卫生机构等多方优势,完善防治协同体系;推进“医防管”融合型人才培养培训,建立医防融合机制。依托家庭医生签约服务,提供预防与医疗相结合的服务,做好重点人群健康随访,对同时患有高血压、2型糖尿病、慢阻肺等多种慢性疾病的患者,开展多病共管服务。

三、智能化管理,打造慢病管理发展新样板

为健全慢性病一体化门诊智能化管理服务体系,海曙区在探索慢性病一体化门诊示范点建设的基础上,启动了“畅享呼吸 健康海曙”智慧社区慢病管理项目,旨在为慢性呼吸道疾病患者提供全方位的关怀和管理服务。感谢阿斯利康等企业的大力支持,为基层慢病管理创造了良好的平台。古林镇卫生院、高桥镇卫生院开展基层咳喘中心试点建设,通过优化呼吸慢病患者门诊一体化诊疗场景,搭建多学科合作模式,打造“高效、精准、稳态化”的咳喘专病管理服务,实现专人慢病管理,满足患者一体化、连续性诊疗服务需求。实现“筛-诊-治-防-管”全周期全病程闭环管理,打造慢性病全周期健康管理发展新样板。